La génétique au menu de la rencontre patients à l’hôpital Bichat

Patients souffrant de FPI, aidants et médecins du centre hospitalier de Bichat – Claude Bernard, à Paris, se sont retrouvés une nouvelle fois le 12 octobre dernier pour des informations et des échanges autour de la pathologie. Au menu un état des lieux sur la maladie et ses possibles transmissions génétiques au sein d’une même famille.

Après une présentation de l’Association par les membres présents du bureau de l’APEFPI – Françoise Jelassi, Richard Ferrand et Jean-Michel Fourrier -, le Pr Bruno Crestani, chef du service de pneumologie de l’hôpital Bichat et Coordinateur de centre expert hébergé par l’établissement, a pris la parole pour dresser un panorama des fibroses et développer des explications sur la FPI.

Les traitements disponibles vont mettre un frein sur l’évolution de la maladie”,
explique le Pr Bruno Crestani

Le Pr. Bruno Crestani a, au préalable, présenté aux participants de la rencntre l’équipe de recherche qu’il préside et encadre. « A côté de la recherche sur les souris, nous exploitons les prélèvements des poumons qui ont été transplantés ici, à Bichat et qui sont irremplaçables », a-t-il expliqué en introduction à la matinée. « Le soin et la recherche avancent ensemble et c’est ce qui fait un centre de référence qui est crédible et qui est à votre service pour faire avancer les choses à votre service ».

Panorama des fibroses

Il n’y a pas une fibrose, mais des fibroses » a poursuivi le pneumologue. Parmi celles-ci, il a cité la fibrose des mineurs due à la cilicose, l’asbestose, causée par une exposition prolongée à des fibres d’amiante, la PHS ou pneumopathie d’hypersensibilité due aux moisissures, qui va également entraîner une fibrose. Certains médicaments peuvent aussi causer une fibrose, telle une chimiothérapie pour enfant, qui pourra la provoquer 20 ans plus tard. « Les chimio que l’on utilise pour soigner un cancer du testicule vont faire une fibrose dans les 6 mois », souligne le pneumologue. La polyarthrite ou rhumatisme inflammatoire, peut également causer une fibrose : ” c’est le cas de 30 % des patients qui souffrent de cette pathologie. » La sclérodermie s’ajoute à ce tableau : elle donnera une fibrose de la peau et du poumon.
« Il y a donc des fibroses qui ont des causes et d’autres qui n’en ont pas », résume le Pr. Crestani. « Il y a les idiopathiques, qui n’ont pas de cause ou pas de mécanisme qui soit compris. Dans le lot se trouve la FPI qui concerne plutôt les personnes âgées. » Et souvent des anciens fumeurs. « Parmi les fumeurs de 45 ans, on trouvera au scanner de petits signes qui nous diront qu’ils pourront développer plus tard une fibrose », a-t-il encore expliqué.
Un scanner qui est « l’outil » principal du diagnostic de la fibrose, auquel on ajoutera une mesure du souffle par une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR).

Des traitements efficaces

Le Pr Crestani a ensuite rappelé quels traitements étaient à ce jour disponibles pour traiter la FPI et qui ont démontré leur efficacité : la pirfénidone (Esbriet), disponible depuis 2011 en Europe et 2014 aux Etats-Unis, et le nintedanib (ofev), délivré depuis 2014 en Europe. « Les deux médicaments ont à peu près le même effet : ils vont mettre un frein sur l’évolution de la maladie. On va ralentir la vitesse d’évolution de la maladie de moitié. » Un constat qui est démontré sur la vitesse de décroissance du souffle, dont la « capacité vitale » décroit moins vite avec le traitement.
Ces médicaments sont également bénéfiques sur d’autres choses. Ils vont ainsi diminuer les hospitalisations en cas de crise, les exacerbations et améliorer la survie du patient. « Quand on a un antifibrosant, on a un meilleur pronostic que quand on en a pas, en Australie ou en Europe. Tous les registres donnent le même résultat », note le Pr. Crestani. S’ils diminuent la toux, ces traitements n’améliorent cependant pas le souffle. Et pour se sentir mieux avec cette maladie, il faut faudra intervenir la réhabilitation respiratoire qui sera ce “plus” qui va améliorer la qualité de vie du patient. Enfin, les effets secondaires de ces traitements sont connus : il est déconseillé d’aller au soleil et ils donnent des diarrhées.

Des essais précoces sont en cours

Des informations récentes données à Madrid lors du récent congrès européen du respiratoire (ERS) nous disent, a ajouté le Pr. Crestani, que ces antifibrosants sont désormais efficaces pour d’autres pathologies : dans la fibrose pulmonaire qui accompagne la sclérodermie. “Cela a été clairement démontré pour le nintedanib. Ils sont aussi efficaces pour d’autres fibroses pulmonaires progressives“. ” Ils ralentissent l’évolution de la maladie, mais sans la bloquer. La maladie va continuer à progresser ». Il faudra donc d’autres traitements et de nombreuses molécules sont pour l’heure en cours de recherche, dans des phases très précoces ou plus avancées. « Nous proposons aux patients des essais thérapeutiques comme cela a été le cas avec l’ofev dans le passé, pour lequel nous avons proposé le médicament 5 ans avant sa mise sur le marché. » Quatre médicaments sont actuellement à l’essai, en phase 2 ou 3, qui pourront présenter de nouvelles solutions thérapeutiques pour le poumon. Ils constituent autant d’espoirs pour les patients qui attendent des solutions.

Les antifibrosants mettent un frein à la FPI, même s’ils ne la guérissent pas,
explique le Pr. Crestani

« On a de bons outils, le scanner, une meilleure connaissance de la maladie. On la reconnait mieux. Et enfin on vit plus longtemps », conclut le Dr Crestani pour expliquer pourquoi la FPI est désormais mieux dépistée.

Sur la transplantation : hier, au-delà de 60 ans ce n’était plus possible dans certains centres, rappelle le pneumologue. Aujourd’hui on ne met plus de barrière, sinon 65 ans avec une bonne santé relative. Un diabète sévère sera ainsi une contre-indication pour la transplantation.  « On ne va pas transplanter des patients juste pour qu’ils soient moins essoufflés. On va les transplanter parce que l’on pense que leur vie est mise en jeu par la maladie. » Le test du souffle servira d’appui à la décision de transplantation. « Quand la capacité vitale est inférieure à 50 %, cela devient sérieux ! »

Mieux comprendre comment la maladie se développe

Dr Raphaël Borie, pneumologue au Centre de compétences des maladies pulmonaires rares de Bichat, a poursuivi la rencontre en évoquant la question des fibroses familiales, entendu de la transmission génétique de la maladie. “Avec deux personnes qui ont la même maladie rare dans une même famille, on peut parler de causes génétiques”. Comment alors répondre à la question : “quel est le risque de transmettre la maladie dans ma famille ?”. On va dès lors élargir la question à toutes les fibroses observables – secondaires – dans la famille, au-delà de la seule FPI, pour évoquer les facteurs de risque. “Les causes génétiques sont probablement les mêmes dans les pneumopathies interstitielles secondaires et idiopathiques“, note le Dr Borie.

A partir de deux cas de FPI dans une même famille on peut parler de transmission génétique, explique le Dr Borie à un auditoire très attentif

Mieux comprendre comment la maladie se développe est ainsi l’enjeu principal des études génétiques sur une maladie qui présente des variations dans sa transmission. “On parlera alors de polymorphisme pour caractériser ces variations“. “ Dans 30 % des familles on a une explication, une cause, sur la mutation génétique et dans 70 % on n’a aucune explication sur le fait que deux personnes de la même famille ont une FPI“, souligne encore le généticien du laboratoire de Bichat. “Si la fibrose survient tôt, le risque d’avoir une transmission par mutation est élevé et on proposera une analyse génétique”, ajoute le Dr Borie. “Si elle survient tardivement, le risque est très faible et cela n’appelle pas d’analyse génétique.” On peut ainsi envisager une anticipation génétique de la FPI selon l’âge auquel elle survient dans une famille en adressant les patients à des experts en fibrose génétique pour ne pas rater des opportunités. Mais le diagnostic devra être délivré dans le cadre d’une consultation génétique, avec en appui un ou une psychologue. Car les patients qui apprennent qu’un risque de transmission génétique existe devront ensuite vivre avec cette épée de Damoclès sur leur tête.

Avec cependant un objectif clair, estime le Dr Crestani : ” Le plus tôt on traite la maladie, plus important sera le bénéfice à la fin. Toutes les études le démontrent. ” Désormais à Bichat, un livret spécifique est disponible pour expliquer comment cela va se passer par la suite pour le patient.

Des participants très actifs et intéressés pas les explications données par le pneumologues